濟寧市人民政府文件

濟政發(fā)〔2017〕29號

濟寧市人民政府
關(guān)于印發(fā)《濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法》的
通知

各縣（市、區(qū) ）人民政府，濟寧高新區(qū) 、太白湖新區(qū) 、濟寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、曲阜文化建設示范區(qū)管委會（推進辦公室），市政府各部門，各大企業(yè)，各高等院校：

現(xiàn)將《濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

濟寧市醫(yī)療保險辦法

第一章總則

第一條 為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，健全居民基本醫(yī)療保險體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)〔2013〕31號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制高等院校和中等職業(yè)學校的學生、國家和省規(guī)定的其他人員。

第三條 居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：

（一）全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)，籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；

（二）總體規(guī)劃、屬地管理，相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展；

（三）個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤；

（四）居民基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第四條 醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第五條 市人力資源社會保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責制定全市居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、政策規(guī)定，負責全市居民基本醫(yī)療保險指導協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。

縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和行政管理工作。

第六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本轄區(qū)內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務。其主要職責是：

（一）負責居民基本醫(yī)療保險基金的收繳、支付和管理；

（二）負責醫(yī)療費用結(jié)算，對協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督、檢查和管理；

（三）負責與承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，按規(guī)定核算大病保險資金；

（四）其他相關(guān)工作。

第七條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障所負責本轄區(qū)居民醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記、信息錄入、居民基本醫(yī)療保險費收繳、醫(yī)療費用審核等工作；協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督、檢查和管理。

村（居）民委員會負責居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、信息采集、醫(yī)療保險費代收代繳等工作。

第八條 發(fā)展改革部門負責將經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃并督促落實。

醫(yī)療保險納入國民

公安機關(guān)負責提供參保人員的相關(guān)佇白民政部門負責居民醫(yī)療救助工作。

財政部門負責制定居民基本醫(yī)療保險政府補助政策，政府補助資金預算安排、資金拔付和基金監(jiān)督工作。

衛(wèi)生計生部門負責協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的監(jiān)管工作。

審計部門負責居民基本醫(yī)療保險基金管理使用情況的審計工作。

教育、食品藥品監(jiān)管、物價、殘聯(lián)、老齡辦等部門，按照各自職責，做好居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

第九條 縣（市、區(qū)）人民政府、濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會應當加強社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障所建設，建立居民基本醫(yī)療保險參保工作激勵約束和監(jiān)督考核機制。

第二章參保登記與基金籌集

第十條 居民基本醫(yī)療保險實行年繳費和漏繳補繳制度。每年的9月1日至1 2月31日為下一年的集中參保登記和繳費期；醫(yī)療待遇按自然年度計算。每年的1月1日至3月31日為當年居民醫(yī)療保險費補繳期，錯過繳費期的居民，每年的3月底前可按照當年的個人繳費標準，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請補繳當年居民醫(yī)療保險費。在補繳期繳納居民基本醫(yī)療保險費的，自參保繳費之日起滿30日，按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。

新生兒出生三個月內(nèi)，由其監(jiān)護人為其辦理參保手續(xù)，按個人繳費標準繳納出生當年居民基本醫(yī)療保險費；超過三個月的，須全額繳納居民基本醫(yī)療保險費（含政府補助部分），不跨年度繳納出生當年的居民基本醫(yī)療保險費；自出生之日起享受當年的居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。出生次年的居民基本醫(yī)療保險費應在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)繳納。

按年度繳納的居民基本醫(yī)療保險費，不予退還。

第十一條 居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標準，居民基本醫(yī)療保險繳費標準包括個人繳費和政府補助兩部分。個人繳費按照國家、省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求、基金結(jié)余等情況適時調(diào)整。政府補助標準按照國豕、省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 居民參加基本醫(yī)療保險應按照下列規(guī)定辦理：

（一）駐濟高等院校、市屬中專及技工院校學生以學校為單位，由學校統(tǒng)一組織參保、錄入信息、代收代繳居民基本醫(yī)療保

（二）其他居民以家庭為單位，由村（居）民委員會統(tǒng)一組織參保、代收代繳居民基本醫(yī)療保險費，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障所辦理參保登記和繳費手續(xù)；

（三）學校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障所按規(guī)定及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)；

（四）居民醫(yī)療保險費可通過濟寧人社APP或自助服務終端繳納。

第十三條 城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)“無"（無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人）人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老人、扶貧對象，個人繳費部分由縣級政府按規(guī)定予以全額補助，直接撥付至社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。2016年1月22日前確定的農(nóng)村獨女及雙女戶父母個人繳費部分繼續(xù)享受政府補助，其中2016年1月22日及以后再生育的個人繳費部分不享受政府補助；2016年1月22日及以后新出現(xiàn)的農(nóng)村獨女及雙女戶父母不享受政府補助。以上人員資格認定由相關(guān)部門負責。

撫恤定補優(yōu)撫對象個人繳費部分按照《濟寧市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實施辦法》（濟政發(fā)〔2008〕20號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）或用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）集體經(jīng)濟組織等單位和個人，對特殊人群或其他居民個人繳費部分給予全部或部分資助。

第十四條 居民基本醫(yī)療保險政府補助資金由市、縣（市、區(qū)）財政每年列入預算；中央、省政府補助后的差額部分由市、縣（市、區(qū)）政府補助。市政府補助按照現(xiàn)行標準執(zhí)行，剩余部分由縣（市、區(qū)）政府補足。

高等院校、市屬中專和技工院校學生參加居民基本醫(yī)療保險的政府補助資金，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 居民醫(yī)療保險實行大病保險制度，參保個人不另外繳費，大病保險籌資標準按省確定的標準執(zhí)行。

第十六條 居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：

（一）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會資助資金；

（四）基金利息收入；

（五）依法籌措的其他資金。

第三章醫(yī)療僉待遇

第十七條 居民醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、個人賬戶醫(yī)療待遇、分娩醫(yī)療待遇和無責任人意外傷害醫(yī)療待遇等。

第十八條 一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額為15萬元，大病保險待遇最高支付限額為30萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為65萬元。

第十九條 住院醫(yī)療待遇

（一）起付標準：

在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為200元、500元、1000元；在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的起付標準降低100元；住院使用純中醫(yī)療法的起付標準降低100元。協(xié)議管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心參照一級醫(yī)療機構(gòu)管理；未定級別的民營協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行二級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準。

（二）支付比例：

1.成年居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、55%；

2.在實施基本藥物制度的一級以下（含一級）醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本藥物費用，支付比例提高10Z；

3.在醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費用，支付比例提高10Z；

4.住院使片純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費用，支付比例為90%；

5.學生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%；

6.無責任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，支付比例按同級醫(yī)院的60%，一個年度內(nèi)最高支付限額3萬元；

7.在市內(nèi)二級以上（含二級）協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用（住院起付標準除外），基本醫(yī)療保險基金實際支付比例不低于30%。

（三）參保人員急診轉(zhuǎn)住院的，急診觀察轉(zhuǎn)住院當天的門診醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算。

第二十條 門診慢性病醫(yī)療待遇

（一）病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共51種。

1·甲類病種7種，包括：惡性腫瘤（包括白血病）、尿毒癥、器官移植、血友�。ˋ、B血管性血友病）、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥，0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內(nèi)障、肢殘、低視力和因預防接種異常反應導致的殘疾。

2·乙類病種44種，包括：高血壓�。�3級）、冠心病、心肌病、腦出血（腦梗塞）、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心病（慢性阻塞性肺氣腫）、支氣管哮喘、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性心臟病、痛風、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化（失代償期）、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強直性脊柱炎、干燥癥。

（二）起付標準：一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準為500元，與住院起付標準分別計算。尿毒癥和血友病門診治療不設起付標準。

（三）支付比例：甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為70Z，乙類病種在一三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為65Z、55Z、45Z。

（四）最高支付限額：一個年度內(nèi)，甲類病種基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為7萬元，乙類病種最高支付限額為5000元。患兩種以上（含兩種）甲類慢性病的，最高支付限額為1 5萬元；患兩種以上（含兩種）乙類慢性病的，最高支付限額為6000元；同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為7 · 5萬元。

第二十一條 個人賬戶醫(yī)療待遇

個人賬戶暫按每人每年70元的標準劃入，根據(jù)繳費水平適時提高劃撥標準，所需資金從居民醫(yī)療保險基金劃撥，個人不繳費。個人賬戶資金用于支付一般診療費、普通門診醫(yī)療費、住院個人負擔的醫(yī)療費及協(xié)議管理藥店購藥的費用、購買與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險、家庭醫(yī)生簽約服務費用等。個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，可以在家庭成員內(nèi)統(tǒng)籌使用；不得提取現(xiàn)金、不得透支或挪作他用。

第二十二條 參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標準為500元，剖宮產(chǎn)定額標準為1800元，低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。

參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理。

第二十三條 學生及其他未成年人發(fā)生無責任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80％，個年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

第二十四條參加居民基本醫(yī)療保險的人員同時享受居民大病保險待遇，執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民大病保險政策。

第二十五條 扶貧攻堅期內(nèi)，經(jīng)確定為扶貧對象的參保人員享受以下醫(yī)療待遇：

（一）扶貧對象在一=級協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院，居民醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為1 00元、300元、500元；醫(yī)療費報銷比例提高1 0％。

（二）經(jīng)鑒定為慢性病的扶貧對象在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，居民醫(yī)療保險基金支付的起付標準為200元；甲、乙類病種報钅肖比例分別提高10％。

（三）經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，扶貧對象個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在省規(guī)定的大病保險起付標準以下的部分，按50％的比例報銷；起付標準以上的部分由大病保險基金報銷，每段報銷比例提高5％；一個年度內(nèi)，大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規(guī)定特效藥發(fā)生的費用大病保險資金支付不設起付標準，最高支付限額為20萬元。一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為85萬元。

（四）經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，剩余的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療救助、臨時救助和慈善救助范圍。

第二十六條 居民醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額等，根據(jù)醫(yī)療費用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標準以及基金收支狀況等情況適時調(diào)整。

第二十七條 欠繳居民基本醫(yī)療保險費或中斷繳費期間不享受居民醫(yī)療保險待遇。

第二十八條 建立居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換和接續(xù)機制

（一）居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費不予退還；在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險待遇等待期內(nèi)可繼續(xù)享受居民醫(yī)療保險待遇期內(nèi)的醫(yī)療、生育待遇。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加居民基本醫(yī)療保險期間未中斷繳費的，按個人繳費標準繳納居民基本醫(yī)療保險費，自繳費之日起享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷繳費的，須全額繳納居民基本醫(yī)療保險費（含政府補助部分），自參保繳費之日起滿30日享受居民醫(yī)療保險待遇。

第二十九條 下列情形不納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（二）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用；

（四）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（五）因本人違法犯罪、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘（有明確精神病診斷的除外）等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）無有效原始收費票據(jù)的醫(yī)療費用；

（九）其他不符合居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用。

第四章醫(yī)療服務與管理

第三十條 參保人員醫(yī)療服務實行協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)制度。人力資源社會保障部門根據(jù)居民醫(yī)療保險管理服務和參保人員就醫(yī)需要，合理確定協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)。

醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法由市人力資源社會保障部門制定。

第三十一條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)簽訂居民基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務。

協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)應嚴格執(zhí)行居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

第三十二條 參保人員就醫(yī)時，應出示社會保障卡或居民身份證。醫(yī)療機構(gòu)的工作人員須認真核對有關(guān)證件，確保人證相符。

第三十三條 門診慢性病按照屬地管理、就近方便的原則，參保人員選擇參保所在地一家協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。門診慢性病鑒定原則上每季度集中鑒定一次，甲類疾病可隨時鑒定。

第三十四條 參保人員發(fā)生急危重病，在市內(nèi)非協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)急診住院治療的，應在住院5日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未備案發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，個人負擔15Z后再按規(guī)定比例支付。

第三十五條 建立基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療制度，合理利用醫(yī)療資源，促進不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，引導參保人員合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就診，防止過度醫(yī)療，減輕患者看病負擔，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院"的目標，緩解群眾“看病難、看病貴"問題。

（一）參保人員住院應先選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)或縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往縣域外就醫(yī)的，按照先市內(nèi)、后市外，先省內(nèi)、后省外的原則，實行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，實行社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)備案制度

（二）市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉(zhuǎn)到市級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，住院醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例結(jié)算；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金支付比例降低1 0％。

2.省政府《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》（魯政辦發(fā)〔2015〕55號）規(guī)定的縣域內(nèi)住院診療的1 1 0個病種，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到市級醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，基金支付比例降低1 0％；未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到市級醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，基金支付比例降低20％。

3.在三級或二級協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)診斷明確、經(jīng)治療病情穩(wěn)定的住院參保人員，可在協(xié)議管理基層醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復的，應轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)。

4.參保人員因病情需要在本市協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，向下轉(zhuǎn)診不再支付住院起付標準費用，向上轉(zhuǎn)診只需補齊住院起付標準的差額部分。

（三）市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，城區(qū)內(nèi)（任城區(qū)、濟寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)）須由市內(nèi)三級協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)或二級專科醫(yī)療機構(gòu)，其他縣（市、區(qū)）須由二級以上（含二級）協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)到市外統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院治療的醫(yī)療費用，基金支付比例降低1 0％；轉(zhuǎn)到市外統(tǒng)籌地區(qū)非協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院治療的醫(yī)療費用，基金支付比例降低20％；耒辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，基金支付比例降低30％。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療待遇支付標準執(zhí)行市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)標準。

第三十六條 建立參保人員異地居住備案制度。因探親、上學、務工等原因需要在異地居住6個月以上的參保人員辦理長期居住備案。參保人員患病需住院的，可在當?shù)匾患壖耙陨蠀f(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)就近治療。未備案發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認，個人負擔1 0％后再按規(guī)定的比例支付。

第三十七條 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。藥品目錄中的乙類藥品自付比例，居民醫(yī)療保險比職工醫(yī)療保險自付比例提高1 0％。居民醫(yī)療保險基金支付醫(yī)用材料單價最高限價為5萬元，5萬元以下的醫(yī)用材料執(zhí)行國內(nèi)最高限價，并按材料價格高低自付一定比例。市人力資源社會保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，適當調(diào)整以上目錄自付比例，確定最高支付限額。

協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)在使用目錄外藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，應告知患者或其親屬；未向患者或其親屬告知的，發(fā)生的費用由協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)承擔。超出目錄范圍的費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十八條 建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)信息互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費用即時結(jié)算。

第三十九條 參保人員醫(yī)療終結(jié)后，支付應由個人負擔的醫(yī)療費用，其余醫(yī)療費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第四十條 協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度。

市人力資源社會保障部門建立醫(yī)療服務和基金使用情況第三方評估機制，制定協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保醫(yī)師制度。

第四十一條 建立更加科學的醫(yī)療保險支付方式，對協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費用，實行總額控制下的定額結(jié)算、單病種結(jié)算、日均費用結(jié)算等相結(jié)合的多元復合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)�；稹敖Y(jié)余留用、超支分擔"的激勵約束機制，合理控制醫(yī)療費用增長，人均醫(yī)療費用增幅原則上不得超過當年全省GDP增幅的2個百分點，提高基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益。

市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生計生等部門制定具體醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

第五章基金統(tǒng)籌與使用

第四十二條 自2018年1月1日起，居民醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支。

第四十三條 建立市級風險儲備金制度，用于補助基金超支部分。資金來源為自2018年起按上年個人繳費收入和政府補助收入的5%劃入資金，以及2017年及以往年度縣（市、區(qū)）上繳調(diào)劑金轉(zhuǎn)入資金。根據(jù)風險儲備金結(jié)余，由市人力資源社會保障部門、財政部門適當調(diào)整風險儲備金提取比例。

當年基金收入按上年個人繳費收入和政府補助收入的5%劃入市級風險儲備金后，其余部分作為縣（市、區(qū)）當年基金使用總量定額，用于結(jié)算本縣（市、區(qū)）居民基本醫(yī)療保險、大病保險、異地就醫(yī)等費用�？h（市、區(qū)）當年總量定額結(jié)余的部分，可納入次年總量定額。

第四十四條 縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應于每月底前將當期居民醫(yī)療保險基金收入上解到市級居民醫(yī)療保險基金收入戶，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月末將當期居民醫(yī)療保險基金收入全部劃轉(zhuǎn)市級財政社保專戶。居民基本醫(yī)療保險縣級政府補助資金應于每年3月底前上解30Z、6月底前上解50％、剩余20Z于8月底前全部上解至市級居民醫(yī)療保險基金收入戶。各縣（市、區(qū)）不得將基金收入轉(zhuǎn)入本級支出戶。

第四十五條 各縣（市、區(qū)）要根據(jù)本年度居民基本醫(yī)療保險基金支出預算、在本縣（市、區(qū)）基金使用總量定額內(nèi)制定年度支出計劃，書面報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總，審核匯總結(jié)果報經(jīng)市人力資源社會保障部門批準執(zhí)行，并作為年度拔款依據(jù)。各縣（市、區(qū)）基金年度支出不得超過批準的本縣（市、區(qū)）基金支出計劃。

各縣（市、區(qū)）根據(jù)市人力資源社會保障部門批準的基金支出計劃制定分月使用計劃，于每月末將下月使用計劃書面報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在每月3日前提出全市基金當月使用計劃，書面向市財政部門提出撥付申請。市財政部門在收到申請后5日內(nèi)撥付至市級居民基本醫(yī)療保險基金支出戶。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收到撥款后，應在3個工作日內(nèi)撥付至縣（市、區(qū)）支出戶。

第四十六條 截至2017年12月31日，縣（市、區(qū)）居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余，經(jīng)市人力資源社會保障、財政等部門確認后，納入市級居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。其中：20％部分在2018年6月30日前上解至市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)基金收入戶，并劃轉(zhuǎn)至市級社�；鹭斦䦟�；剩余80Z部分暫存縣（市、區(qū)）社�；鹭斦䦟�，用于縣域內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算備用金，動用累計結(jié)余彌補縣（市、區(qū)）居民基本醫(yī)療保險基金缺口的，需經(jīng)市人力資源社會保障、財政等部門批準，必要時可在全市統(tǒng)籌使用。

第四十七條 實行居民基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳目標管理。市人力資源社會保障部門根據(jù)省下達的居民基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳任務，每年年初向縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門分解下達居民基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳指標。

第四十八條縣（市、區(qū)）居民醫(yī)療保險基金當年使用總額不足時，首先使用2017年1 2月31日前暫存在縣（市、區(qū)）的累計結(jié)余基金；累計結(jié)余基金不足時，視情況由市級居民醫(yī)療保險風險儲備金予以補助。市級居民醫(yī)療保險風險儲備金不足時，缺口部分由超支縣（市、區(qū)）承擔。

（一）對完成居民醫(yī)療保險擴面和基金征繳指標的縣（市、區(qū)），居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口時，不足部分由市級居民醫(yī)療保險風險儲備金補助50％、縣級政府補助50%。

（二）對未完成居民醫(yī)療保險擴面和基金征繳指標的縣（市、區(qū)），居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口時，不足部分由市級居民醫(yī)療保險風險儲備金補助40％、縣級政府補助60%。

（三）對未按要求上解居民醫(yī)療保險基金的縣（市、區(qū)），居民醫(yī)療保險基金出現(xiàn)缺口時，市級居民醫(yī)療保險風險儲備金不予補助。

（四）對縣（市、區(qū)）居民醫(yī)療保險住院率高于全市平均住院率10％以上的、縣域外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率高于全市平均轉(zhuǎn)院率10％以上的、審計和第三方評估查出的違規(guī)費用等情況造成基金超支的部分，市級居民醫(yī)療保險風險儲備金不予補助。

第四十九條 自2018年起，縣（市、區(qū)）申請市級居民醫(yī)療保險風險儲備金予以補助時，由縣（市、區(qū)）人力資源社會保障、財政部門向市人力資源社會保障、財政部門提出書面申請，經(jīng)市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，報市人力資源社會保障部門、財政部門審批。

第六章基金管理與監(jiān)督

第五十條 居民基本醫(yī)療保險基金實行“統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、分級核算，統(tǒng)一監(jiān)管、統(tǒng)一審核、分級負責"，納入社會保障基金財政專戶管理，按照國家、省和市有關(guān)規(guī)定實施監(jiān)督。

市、縣（市、區(qū)）人民政府和有關(guān)部門不得從居民基本醫(yī)療保險基金中另設列支項目。

第五十一條 市、縣（市、區(qū)）財政、人力資源社會保障部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余"的原則，編制基金收支預算。居民醫(yī)療保險基金原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結(jié)余赤字預算。市級政府補助資金撥付至市級財政社保專戶，縣級政府補助資金根據(jù)第四十四條規(guī)定上解市級財政社保專戶。

第五十二條 縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在批準支出計劃內(nèi)，綜合考慮以往年度基金支出規(guī)模、醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素，核算本縣（市、區(qū)）縣域內(nèi)和市外醫(yī)療費用支出，擬定協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用預付總額，報市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核；市級協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用預付總額由市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)擬定。市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總確認后，下達全市居民醫(yī)療保險基金支出預付總額。

第五十三條 人力資源社會保障部門對居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查；財政部門對基金的收支、管理實施監(jiān)督；審計部門對基金運行情況進行審計。

成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保人員、專家等人員參加的居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。

第五十四條 人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門，對協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定、醫(yī)療服務和內(nèi)部管理等情況進行監(jiān)督檢查，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，及時查處和糾正違規(guī)行為。

第五十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由人力資源社會保障部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療機構(gòu)的，解除醫(yī)療保險服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源社會保障部門責令退回騙取的醫(yī)療保險基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第五十六條 違反規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由人力資源社會保障、財政、審計部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第五十七條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。